2024年2月23日17时47分许，云南省临沧市耿马自治县四排山乡耿马鹏铭牧业有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。2024年2月24日，耿马自治县人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的有关规定，依法成立耿马四排山鹏铭牧业有限公司“2·23”一般机械伤害事故调查组，有序开展事故调查工作。2024年4月29日，事故调查报告获得耿马自治县人民政府批复（耿政复〔2023〕67号），并及时在耿马自治县人民政府公众网站上进行公示。按照政府批复，各相关单位根据法律法规规定，分别进行问题隐患整改、相关责任追究。现将耿马四排山鹏铭牧业有限公司“2·23”一般机械伤害事故调查处理及整改措施落实情况督查评估报告如下：
一、督查评估工作开展情况
根据《国务院安委办关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）和《耿马四排山鹏铭牧业有限公司“2·23”一般机械伤害事故和孟定公主山“4·30”一般触电事故督查评估组工作方案》要求，县安委办督察评估组于2025年2月13日对耿马四排山鹏铭牧业有限公司“2·23”一般机械伤害事故调查处理及整改措施落实情况进行了督查评估。本次事故调查处理及整改措施落实情况督查评估组由县安委办、县应急管理局有关股室工作人员组成。督查评估组认真听取了有关部门整改落实情况汇报；对照事故整改涉及的有关会议纪要、文件资料、相关文书、财务凭证、人事档案、行政执法文书等进行了细致核实；与事故涉及的有关地方政府和部门单位及企业进行了座谈问询；实地检查了涉事企业现场安全管理情况，依照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，督查评估组集体审议并通过了督查评估报告。
二、事故处罚和责任追究落实情况
（一）事故责任相关人员行政处罚建议落实情况
1.张某学，男，耿马鹏铭牧业有限公司工人，因在事故中死亡，免予追究其相关责任。
2.张某志，男，耿马鹏铭牧业有限公司负责人。2024年6月7日，耿马自治县应急管理局对其下达行政处罚决定书（耿应急罚〔2024〕14-01号），依法处以人民币64000元的罚款。
3.杜某军，男，耿马鹏铭牧业有限公司设备副主管职务，事故发生时兼任牧场安全管理员。2024年6月7日，耿马自治县应急管理局对其下达行政处罚决定书（耿应急罚〔2024〕14-02号），依法处以人民币35520元的罚款。
（二）事故责任相关单位行政处罚建议落实情况
耿马鹏铭牧业有限公司（事故单位），2024年6月7日，耿马自治县应急管理局对其下达行政处罚决定书（耿应急罚〔2024〕14号），依法处以人民币35万元的罚款。
（三）责任单位内部处理情况
2024年9月20日，耿马鹏铭牧业有限公司下文《关于鹏铭牧场工亡事故相关责任人的处罚通报》（鹏铭牧发〔2024〕9号），对事故相关责任人进行处理。一是对此次责任事故的直接管理人、鹏铭牧场兽医主管杨某，给予行政记过1次，负激励3000元，从月度绩效工资中扣除。二是对此次责任事故的现场责任人、鹏铭牧场设备处副主管杜某军，给予行政记过1次，负激励3000元，从月度绩效工资中扣除。
三、事故防范和整改措施落实情况
（一）耿马自治县四排山乡人民政府
一是充分吸取事故教训。于2024年2月24日召开安全生产专题会议。党委副书记、人民政府乡长对四排山鹏铭牧业有限公司“2·23”一般机械伤害事故后续工作、安全生产各项工作作安排，针对该事故开展隐患排查整治工作进行了动员部署。二是于2024年3月6日召开了事故反思总结大会，开展警示教育。并由乡党委书记作了举一反三专项治理安排部署，要求各行业监管部门进一步树牢安全发展理念，坚决克服麻痹思想和侥幸心理，严格履行安全监管责任，全面开展辖区内重点行业领域安全专项整治工作。三是深入开展辖区内重点领域隐患排查治理工作。结合安全生产大排查大整治、隐患排查治理体系建设等工作，深入辖区企业、商户、学校开展安全生产检查，共出动200余人次，发现问题隐患80余个，现已全部完成整改。
（二）耿马自治县应急管理局
严格落实对涉事企业的相关责任人的处罚工作。2024年6月7日对耿马鹏铭牧业有限公司（事故单位）下达行政处罚决定书（耿应急罚〔2024〕14号），目前企业缴纳罚款25万元，2024年6月7日对相关责任人张某志下达行政处罚决定书（耿应急罚〔2024〕14-01号），目前缴纳罚款34000元，2024年6月7日对杜某军下达行政处罚决定书（耿应急罚〔2024〕14-02号），罚款已全部缴纳完毕。
（三）耿马自治县农业农村局
一是强化相关安全防范责任措施。组织干部职工学习《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国突发事件应对法》等提升业务人员监管能力和水平，同时，督促企业完善安全管理制度，持续培训强化企业安全意识。累计开展各级畜牧兽医水产技术人员、养殖、屠宰、交易等企业参加安全生产培训4次，参训人员300多人次。二是组织召开安全生产学习会议，将安全生产工作与日常业务开展同安排、同部署。严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”原则，在开展畜禽屠宰、免疫注射抗体监测、动物疫病流行病学调查等业务工作时，开展了不少于6次的安全生产监管检查，对存在问题督促企业及时整改。三是加强监管企业安全生产宣传。向养殖、屠宰、交易等企业发放《畜禽养殖场（户）安全生产宣传手册》《畜禽规模养殖场液体粪污贮存设施安全生产指南》等宣传资料1000份。同时通过微信群推送安全宣传、警示视频。
（四）四排山鹏铭牧业有限公司
一是建立健全并严格落实公司安全管理制度。制定了公司生产安全事故应急预案、安全风险分级管控制度、安全隐患排查治理制度、安全双体系建设补充制度等相关安全管理制度，并通过企业负责人每月带队到现场排查问题隐患的形式，保证各项安全管理制度能够落到实处。二是开展应急演练和隐患排查。2024年3月开展了一次演练，并保持每年至少开展一次。同时，全面开展安全隐患排查工作，共排查出问题隐患8条，已全部完成整改。三是制定安全培训教育计划，每个员工总培训学时12个，每月开展一次，每次培训30分钟以上。四是开展警示教育。事故发生第二天立即召开安全警示会议，对事故情况作出说明，并汲取教训，引以为戒，切实增强安全意识。五是严格规范特种作业人员持证上岗制度，全公司特种作业人员都按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，才上岗作业。
四、存在问题及工作建议
（一）存在问题。分级培训不够细致，无法看出新入职员工与其他员工培训学时和内容差异。
（二）工作建议。督查评估组通过评估，认为各单位均能按照事故调查报告的要求，认真落实责任追究和整改措施，但在举一反三吸取事故教训方面尚存在一定不足，提出如下建议：一是进一步提高政治站位。要认真学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，进一步树牢安全发展理念，强化安全红线意识，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”要求，强化责任落实，严抓整改、堵塞漏洞，健全完善安全生产长效机制，从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，有效防范和遏制事故发生。二是督促指导企业严格落实安全生产主体责任，深刻汲取事故教训，进一步树牢红线意识和底线思维，严格落实“三同时”机制，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大安全投入，改善安全生产条件，加强一线作业人员安全教育培训和安全交底管理工作，强化施工作业现场安全管理，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系，有效防范化解各类风险隐患，确保安全生产。
五、事故督查评估组综合评估意见
通过对事故调查处理及整改措施落实情况的综合评估，督查评估组认为：相关监管部门及企业高度重视耿马四排山鹏铭牧业有限公司“2·23”一般机械伤害事故的结案工作，认真落实责任单位及个人责任追究。通过落实事故整改防范措施，对事故责任单位和行业领域相关人员起到了警示和教育作用，各级各有关部门和涉事企业安全生产意识得到了进一步提高，安全生产长效机制得到了进一步健全完善，风险防控及应急处置能力得到了有效提升，有效防止了类似事故再次发生，基本达到了用事故教训推进防范措施落实的目的。
滇公网安备53092602000002号
