行政复议申请书
（适用于申请人为法人或者其他组织）
申请人： （名称）
住所（联系地址） 邮编 电话
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务
委托代理人：（姓名） 电话
被申请人：（名称）
住所（联系地址） 电话
法定代表人（姓名） 职务
第三人：（姓名或者名称）
住所（联系地址） 电话
行政复议请求： 。
事实和理由： 。
此致
（行政复议机关名称）
附件：1.申请人营业执照、组织机构代码证等身份证明材料复印件
2.证据目录清单及相关证据
3.授权委托书（有委托代理人的）
4.法定代表人身份证明书
5.代理人身份证明书
申请人（盖章）：
法定代表人（签字）：
（申请行政复议的日期） 年 月 日
（注：行政复议申请书及相关证据材料一般需提交一式6份）
滇公网安备53092602000002号